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Troubles de l'identité de genre (transsexualisme)
transformation HF
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TROUBLES DE L'IDENTITE DE GENRE (ou TRANSSEXUALISME)
M. Revol (septembre 2009)

 

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Chaque être humain présente trois caractéristiques bien distinctes :

  • le sexe biologique, mâle ou femelle, qui est inscrit dans le corps (organes génitaux, chromosomes)
  • le genre, masculin ou féminin, qui est inscrit dans l'esprit, et qui est la conviction que l'on a d'être un homme ou une femme
  • et l'attirance sexuelle, vers le sexe opposé, vers le même sexe (homosexualité), vers les deux (bisexualité), ou vers aucun des deux.

Lorsqu'une personne a la conviction d'appartenir au genre opposé à son sexe biologique, on parle de trouble de l'identité de genre ou de transsexualisme. On distingue ainsi les personnes qui sont des mâles biologiques mais qui se sentent femmes (transsexualisme masculin, ou HF pour Homme-Femme, ou MtF pour Male-to-Female), et celles qui sont des femelles biologiques mais qui se sentent hommes (transsexualisme féminin, ou FH pour Femme-Homme, ou FtM pour Female-to-Male).
Mal connue, la prévalence du transsexualisme varie, selon les pays et les publications, de 1 pour 12000 à 1 pour 37000 mâles biologiques, et de 1 pour 30000 à 1 pour 110000 femelles biologiques. Le transsexualisme masculin (MF, ou MtF) serait donc trois fois plus répandu que le transsexualisme féminin (FH, ou FtM). En réalité, les chiffres exacts sont d'autant plus difficiles à obtenir que les différences culturelles d'un pays à un autre modifient non seulement l'expression de ces troubles de l'identité de genre, mais aussi la façon dont ils sont perçus par la société en général et par la médecine en particulier.


Le service de chirurgie plastique de l'hôpital Saint-Louis participe depuis 1978 à la prise en charge chirurgicale du transsexualisme, de façon multidisciplinaire avec les équipes de psychiatrie des hôpitaux Foch et Sainte-Anne, le service d'endocrinologie de Cochin, et le service de gynécologie de l'hôpital Foch. Cette prise en charge est faite dans le cadre d'un parcours de soins qui répond aux critères de la Haute Autorité de Santé  (HAS), à ceux de la SoFECT, et à ceux des standards de soins internationaux (WPATH).

Ce protocole comprend une période d'évaluation psychiatrique dont le but est d'une part d'éliminer des problèmes ou des pathologies qui pourraient se manifester par un sentiment dysphorique de genre, et d'autre part d'évaluer avec la personne concernée les bénéfices et les risques d'une éventuelle décision de transformation corporelle en rapport avec son contexte et ses propres vulnérabilités.

Cette première phase si elle est positive est suivie de l'accompagnement d'une expérience de vie réelle dans l'apparence du sexe désiré afin d'évaluer les capacités d'adaptation et les enjeux réels. Cette phase prend de un à deux ans selon les personnes. Cette évaluation psychiatrique est systématiquement complétée par l'avis d'un deuxième psychiatre spécialisé de l'équipe, et par un bilan endocrinien complet.

Les médecins psychiatres, endocrinologues, chirurgiens et psychologues de l'équipe se réunissent régulièrement sous forme d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui décide de la prise en charge la plus adaptée au trouble. Lorsque le transsexualisme est confirmé et que la personne le demande, ce qui est le cas le plus fréquent, c'est une transformation hormono-chirurgicale (THC) qui est proposée, en deux temps. L'éligibilité au traitement hormonal est décidée au bout d'un an de suivi ; l'éligibilité au traitement chirurgical au bout de 2 ans. La nature de la transformation , qui est en fait une confirmation du genre, varie évidemment selon le sexe biologique.

Dans tous les cas, cette transformation doit être suivie par un changement d'état civil (ordonné par jugement du tribunal de grande instance du lieu du domicile), et le traitement hormonal doit être poursuivi à vie (pour éviter une ostéoporose et des fractures).

 

 


 

TRANSSEXUALISME MASCULIN (HF, ou MtF)

L'intervention chirurgicale de transformation est réalisée en un seul temps opératoire. Elle a pour but l'ablation des deux testicules et de la verge, et une aidoioplastie, c'est à dire la création d'organes génitaux féminins comprenant un néo-vagin, des petites et des grandes lèvres, et un clitoris vivant, sensible et érectile. Lorsque le volume des seins obtenu sous hormonothérapie est insuffisant, la mise en place d'implants mammaires peut aussi être proposée, réalisée en même temps que l'intervention précédente ou dans un temps ultérieur.

 

TRANSFORMATION GENITALE HF (version pdf)

Avant l'intervention

  • Une consultation d'anesthésie est nécessaire un mois au moins avant l'intervention.
  • La vaccination antitétanique doit être vérifiée, et complétée si nécessaire par le médecin traitant.
  • L'aspirine, les anti-inflammatoires et/ou les médicaments qui en contiennent sont formellement interdits pendant les 10 jours qui précèdent et qui suivent l'intervention, afin de réduire le risque hémorragique et le risque de gangrène.
  • Le tabac doit être arrêté deux mois au moins avant l'intervention, afin de réduire le risque de nécrose de la peau du vagin. Attention, les patches à la nicotine comportent le même risque de nécrose.
  • Le traitement hormonal par œstrogènes doit être arrêté un mois avant l'intervention, afin de réduire le risque thrombo-embolique.
  • L'ANDROCUR ne doit pas être interrompu et doit être poursuivi jusqu'à l'intervention.
  • Pour lutter contre ce risque de phlébite, des bas de contention élastique en coton (classe 2) doivent être achetés pour le jour de l'hospitalisation, la veille de l'intervention.
  • Il est fortement recommandé d'entreprendre un régime alimentaire sans résidus quelques jours avant votre hospitalisation (pas de fruits, pas de jus de fruits, pas de légumes, pas de pommes de terre, pas de potages, pas de pain, pas de fromages frais ni fermentés).

 

L'intervention

  • L'intervention chirurgicale a pour buts l'ablation des deux testicules, l'ablation de la verge,  la création d'un vagin (tapissé par la peau de la verge, avec ou sans greffe cutanée complémentaire), d'un clitoris vivant et sensible, de petites et de grandes lèvres.
  • Sa durée varie de 2 à 4 heures, selon l'intensité des saignements et la nécessité ou non d'une greffe de peau.
  • Pendant l'intervention, qui est réalisée en position gynécologique, les principaux risques sont :
    • Une compression jambière localisée exagérément prolongée, avec un risque de nécrose musculaire ischémique (syndrome de loge) et/ou un risque de paralysie du nerf sciatique poplité externe (sensibilité du dos du pied, muscles releveurs externes du pied). Pour diminuer ce risque, des jambières spéciales sont installées sur la table d’opération; elles protègent la jambe avec des coussins de gel de silicone.
    • Une blessure opératoire du rectum lors du décollement destiné à créer le néo-vagin est très rare mais possible (environ 1 cas sur 100). Si elle survient, elle est immédiatement réparée par suture et n’entraîne en pratique aucune conséquence.
    • Une phlébite, avec risque d'embolie pulmonaire pouvant être mortelle. C’est pour diminuer ce risque qu’il faut arrêter les hormones un mois avant l’intervention, que des bas de contention sont préconisés pendant l’intervention, et que des anticoagulants sont injectés chaque jour pendant toute la durée de l’alitement.
  • Si il apparaît au cours de l'intervention que le vagin est trop court, il peut être prolongé d'emblée par une greffe de peau prélevée sur le scrotum (s'il a été préalablement préparé par une épilation au laser définitive) et/ou dans le pli de l'aine, où il existera donc une cicatrice supplémentaire.

Après l'intervention

  • dans le but de favoriser la cicatrisation du néo-vagin, le lever est interdit pendant 3 à 5 jours. De même, tout ce qui favorise les efforts de poussée abdominale est combattu (régime sans résidus, anti diarrhéique, tabac interdit). Un traitement anticoagulant par injections sous-cutanées quotidiennes est prescrit, afin de réduire le risque de phlébite lié à l'alitement prolongé.
  • Il est recommandé de boire beaucoup d'eau (2 à 3 litres par jour) pour réduire le risque d'infection urinaire lié à la sonde, qui est conservée pendant une semaine, et pour réduire le risque de phlébite.
  • Un traitement antibiotique prophylactique, commencé pendant l'intervention, est poursuivi pendant les 48 heures suivantes dans le but de réduire le risque de gangrène du périnée. Des infections postopératoires plus ou moins graves sont en effet possibles, mais heureusement très rares. Elles sont favorisées par les médicaments anti-inflammatoires qui sont donc interdits.
  • Il est habituel de constater des saignements souvent importants de la région opérée. Des ecchymoses plus ou moins étendues sont banales dans la région opérée. La surveillance quotidienne a pour but dans les 3 ou 4 premiers jours de dépister un hématome postopératoire, qui nécessiterait d'être évacué et drainé sous anesthésie générale.
  • Le pansement qui maintient le vagin en place ("bourdonnet") est retiré entre le 3ème et le 6ème jours, date à laquelle sont autorisés le lever et un régime alimentaire normal . A partir de ce moment, le port d'un conformateur vaginal souple est préconisé, qui peut être réalisé avec des compresses roulées de façon très serrée, et entourées par un préservatif lubrifié par de la pommade de vaseline. Ce conformateur a pour but de s'opposer à la rétraction naturelle qui accompagne les phénomènes de cicatrisation pendant les 2 ou 3 premiers mois qui suivent l'intervention. Il doit donc si possible être porté jour et nuit, ce qui n'est pas toujours réalisable. Un certain apprentissage est nécessaire pendant les premiers jours pour mettre correctement ce conformateur en place dans le vagin.
  • Attention : ce petit conformateur souple n'a évidemment aucune ambition de dilater le vagin ou d'en augmenter les dimensions. Si cela est nécessaire, l'emploi d'un conformateur rigide de dilatation, très différent, vous sera préconisé et expliqué ultérieurement, après la cicatrisation complète, lorsque les tissus seront suffisamment solides pour le supporter. Mais un conformateur rigide est certainement contre-indiqué dans les suites immédiates de l'opération, car il risquerait de nécroser la peau du vagin (voir plus bas).
  • La sonde urinaire est retirée vers le 6ème ou 8ème jour. Des problèmes de rétention urinaire réflexe peuvent être observés au moment de ce sevrage. Ils conduisent à replacer immédiatement une sonde urinaire, qui sera laissée en place trois semaines supplémentaires. Cette sonde n'empêche absolument pas la sortie de l'hôpital et le retour à domicile.

Après la sortie de l'hôpital

  • En l'absence de complications, la sortie a lieu habituellement entre le 8ème et le 10ème jours après l'intervention (le premier jours est compté à partir du lendemain de l'opération). Lorsqu'il est autorisé, le retour à domicile peut se faire sans risques par les transports en commun (train et avion compris). Les soins locaux quotidiens sont très simples et peuvent être réalisés par la patiente seule : douche à l'eau du robinet et au savon, conformateur vaginal (voir plus haut), et protection du slip.
  • Aucun antiseptique n'est nécessaire. La cicatrisation complète est généralement obtenue en 4 à 6 semaines. Il n'est pas nécessaire de faire retirer les fils, qui se résorbent spontanément.
  • Dans certains cas rares, une nécrose de la peau du vagin plus ou moins étendue peut être observée dans les jours qui suivent l'ablation du bourdonnet. Imprévisible, cette nécrose peut être liée à plusieurs causes, parmi lesquelles le tabagisme est bien connu. C'est la raison pour laquelle le tabac doit si possible être totalement arrêté 6 à 8 semaines avant l'intervention et trois semaines après l'intervention. La nécrose de la peau du vagin nécessite des pansements gras pluriquotidiens. Selon son importance, elle peut retarder la cicatrisation de plusieurs semaines, voire de plusieurs mois. Lorsqu'elle est étendue, elle comporte un risque très important de rétrécissement du vagin, qui doit être combattu par des conformateurs, et qui peut nécessiter une intervention chirurgicale secondaire (soit greffe de peau, soit vaginoplastie par anse sigmoïdienne).
  • Pendant les premiers temps, les urines peuvent ne pas s'évacuer par un jet unique, mais de façon dispersée. Malgré les précautions qui sont prises lors de l'intervention pour tenter de l'éviter, il existe par ailleurs un risque de rétrécissement progressif du méat (orifice) urinaire avec la cicatrisation. Lorsqu'il est très serré, ce qui est rare, ce rétrécissement peut faire l'objet d'une retouche chirurgicale.
  • Après cicatrisation, la morphologie extérieure de la vulve est habituellement très naturelle. La sensibilité du clitoris est parfois très développée et ressentie de façon désagréable. Cette hypersensibilité est transitoire et s'améliore spontanément avec le temps, dans un délai de quelques mois.
  • Des retouches sont parfois possibles, plusieurs mois après l'intervention. Il s'agit en règle de gestes mineurs.

 

Finalement
Finalement, il faut savoir que le problème essentiel de la transformation chirurgicale concerne le vagin, dont les dimensions et la fonction ne sont jamais tout à fait normales. Ses dimensions dépendent en effet avant tout de la quantité de peau qui est disponible au départ sur la verge, mais aussi de la conformation anatomique du bassin et du périnée. Le but est d'obtenir une cavité d'environ 13 cm de longueur et de 3 cm de diamètre.  Par ailleurs, le vagin étant tapissé de peau et non de muqueuse, il doit être lubrifié lors des rapports sexuels.
En règle générale, si les interventions chirurgicales permettent le plus souvent d'obtenir des organes génitaux d'apparence extérieure très voisine de la normale féminine, et s'il est le plus souvent possible d'avoir une fonction sexuelle satisfaisante, il est en revanche illusoire d'espérer que cette fonction soit tout à fait normale. Tout est néanmoins tenté pour s'en rapprocher le plus possible.

Quant aux dilatations par conformateur rigide, elles sont loin d'être systématiques et elles dépendent surtout du résultat obtenu et des besoins de la patiente.

NB. Bien évidemment, cette transformation chirurgicale est irréversible, et il est définitivement impossible de revenir à l'état antérieur.

 

exemple 1
exemple 2
exemple 3

 

 

 

IMPLANTS MAMMAIRES (version pdf)

 

 


 

TRANSSEXUALISME FEMININ (FH, ou FtM)

 

La prise en charge des transformations FtM est assurée à l'hôpital Foch pour tout ce qui concerne l'hystérectomie-ovariectomie, la mastectomie, et la phalloplastie éventuelle par lambeau inguinal pédiculé.

Pour les personnes qui en font la demande, une phalloplastie par lambeau antibrachial peut aussi être réalisée à l'hôpital Saint-Louis. Cette technique de microchirurgie y est réalisée en collaboration avec le service d'urologie.

Phalloplastie par lambeau antibrachial radial

 
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