DERMATOFIBROSARCOME de DARIER et FERRAND
M. Revol, J.M. Servant (mars 2007)
[DARIER J, FERRAND M. Dermatofibromes progressifs et récidivants ou fibrosarcomes de la peau. Ann Dermatol Syph 1924 ; 5 :545-562]
De malignité intermédiaire, cette tumeur n'est ni strictement maligne (elle ne métastase jamais), ni strictement bénigne (elle est caractérisée par sa tendance incroyable à la récidive si on ne l'enlève pas correctement et largement). De récidive en récidive, elle peut toutefois finir par se transformer en sarcome véritable, autrement dangereux. Son qualificatif de "récidivant" n'est lié qu'à des exérèses initiales trop limitées ou insuffisantes.
Son pronostic est uniquement lié à la qualité de son exérèse chirurgicale. Pour supprimer définitivement tout risque de récidive locale, il est actuellement clairement établi que l'exérèse chirurgicale doit passer en surface à 5 centimètres au moins des bords de la tumeur, et qu'elle doit emporter en profondeur une barrière anatomique saine, non envahie. Le pronostic dépend avant tout de la qualité de l'exérèse initiale, qui suffit à guérir définitivement cette maladie. En cette matière, l'expérience du laboratoire d'analyse histologique est tout aussi importante que celle du chirurgien.
[E ARNAUD, M PERRAULT, M REVOL, JM SERVANT, P BANZET. Surgical treatment of Dermatofibrosarcoma Protuberans. Plast Reconstr Surg 1997 ;100(4) : 884-995]
L’évolution de cette tumeur est toujours lente, si bien qu’il est souvent difficile de fixer une date de début pour les patients.
Peu fréquente (0,1% de l’ensemble des tumeurs), elle n’est cependant pas rare. Elle touche les deux sexes, toutes les ethnies, et survient à tout âge avec deux pics de fréquence, à 20 et à 40 ans.
Elle peut se développer sur n'importe quelle zone du corps, visage et mains compris, mais prédomine dans plus de la moitié des cas sur le tronc et les racines des membres (surtout les épaules), ce qui est très caractéristique.
On retrouve dans 20% des cas une circonstance déclenchante avec un traumatisme (choc direct, vaccin, brûlure, frottement vestimentaire, exérèse chirurgicale antérieure) ou une anomalie cutanée congénitale préexistante.
La tumeur peut se présenter sous deux aspects différents, qui ne sont jamais inquiétants en apparence :
 | Soit comme une plaque fibreuse rosée, légèrement surélevée, se confondant parfois avec une cicatrice chéloïde. Cette plaque s’étend progressivement et des nodules surviennent. |
| Soit comme un nodule dermique, ferme, de coloration identique à la peau normale ou plus rosé, identique à celui d’un histiocytofibrome bénin. Ce nodule peut parfois aussi être sous-cutané. L’évolution de la lésion se caractérise par l’apparition de nodules satellites en périphérie qui confluent pour réaliser un placard multinodulaire. A ce stade le diagnostic est aisément suspecté. C’est au stade initial que le diagnostic doit être fait pour offrir les meilleures chances de guérison pour le patient. |
Seule l’analyse histologique permet d’affirmer le diagnostic, à partir de l'exérèse-biopsie réalisée sur les lésions de petite taille, ou de la biopsie partielle réalisée sur les lésions plus volumineuses. L'expérience du laboratoire en ce domaine est particulièrement importante, et une relecture des lames est souvent demandée par sécurité.
L’examen histologique révèle une prolifération tumorale mésenchymateuse à point de départ dermique avec des éléments fusiformes d’aspect fibroblastique disposés en rayons de roue. Les coulées tumorales infiltrent le derme et dissocient les lobules adipeux hypodermiques en suivant les axes vasculaires. Cette infiltration le long des axes vasculo-nerveux et des plans aponévrotiques se fait souvent bien plus loin que ne le laisse supposer la clinique ou l’aspect macroscopique pseudo-encapsulé de la tumeur, expliquant l’existence de nodules satellites à distance du foyer tumoral princeps. L’absence d’anomalies nucléaires et d’élévation de l’index mitotique différencie le Darier et Ferrand du fibrosarcome.
L’immunohistochimie, actuellement routinière, objective souvent un marquage positif à l’antigène CD34 mais ce marqueur n’est pas spécifique.
Une anomalie génétique présente dans 95% des cas a toutefois été découverte en 1990, avec la mise en évidence soit d’une translocation des chromosomes 17 et 22, soit de la formation d’un anneau. Cela aboutit à la fusion des gênes COL1A1 et PDGFb et à l’expression d’une protéine qui interagit avec le récepteur au PDGF (PDGFR). Ce produit du gène de fusion joue un rôle d’oncogène. Un diagnostic moléculaire est donc maintenant envisageable.
|
Seule l'exérèse chirurgicale de la tumeur a fait jusqu'à présent la preuve indiscutable de son efficacité. En raison de sa faible activité mitotique, la tumeur n'est pas très radiosensible, et la radiothérapie ne peut avoir qu'un faible rôle d'appoint éventuel en l'absence de transformation sarcomateuse. La chimiothérapie n'est pas encore une méthode thérapeutique efficace, bien qu'il existe toutefois actuellement un certain espoir avec l'Imatinib (Glivec®). Cet inhibiteur spécifique de la tyrosine kinase, qui a pour indication thérapeutique principale la leucémie myéloïde chronique à chromosome Philadelphie positif, est en effet potentiellement actif dans le DFS qui, dans 95% des cas, est associé à une translocation spécifique entre les chromosomes 17 et 22. Cette translocation aboutit à la fusion de 2 gênes, dont celui du facteur de croissance PDGFB qui est alors surexprimé et jouerait un rôle oncogène. L'Imatinib inhibe le récepteur au PDGFB. Plusieurs études cliniques sur le rôle néo-adjuvant de cette molécule sont en cours depuis quelques années à ce sujet, aux EU et en France, et pourraient éventuellement aboutir à une réduction systématique des marges d'exérèse chirurgicale. Mais ce n'est pour l'instant qu'un espoir. |
|
On sait que pour supprimer définitivement tout risque de récidive locale, il est actuellement clairement établi que l'exérèse chirurgicale doit passer en surface à 5 centimètres au moins des bords de la tumeur, et qu'elle doit emporter en profondeur une barrière anatomique saine, non envahie. |
|
En réalité, la marge optimum d'exérèse chirurgicale du DFS n'est pas vraiment connue. Il est certainement possible de guérir définitivement certains patients avec une marge de 3 cm, mais il est aussi possible qu'une récidive survienne chez d'autres patients malgré une marge d'exérèse de 5 cm. Une des inconnues du problème est qu'on ne connaît malheureusement pas encore avec précision tous les facteurs de risque de récidive. Parmi ces facteurs de risque, la notion de récidives antérieures figure toutefois en première place. Si la tumeur a déjà récidivé, le potentiel de récidive de cette tumeur secondaire ou tertiaire semble très nettement augmenté par rapport à une tumeur primaire, non encore traitée. Toutes choses étant égales par ailleurs, la marge d'exérèse est le deuxième facteur de risque de récidive déterminant. L'analyse de la littérature montre globalement un taux de récidive tumorale qui diminue lorsque la marge d'exérèse chirurgicale augmente. On peut ainsi retenir les ordres de grandeur approximatifs suivants : 20% de récidives entre 2 et 3 cm de marge, 15% entre 3 et 4 cm, 8% entre 4 et 5 cm. Or ces récidives cliniques correspondent en fait à des exérèses initiales histologiquement incomplètes. A cet égard, le travail qu'Olivier Verola avait communiqué en 2003 au congrès de la Société Française de Dermatologie est tout à fait remarquable. En voici l'essentiel. |
Pendant 6 ans, entre 1997 et 2002, il s'était systématiquement astreint à l'étude approfondie des marges histologiques de 80 pièces d'exérèse chirurgicale de DFS de l'hôpital Saint-Louis de Paris. Pour chacune, il ne s'était pas contenté d'étudier les berges des pièces, mais il avait réalisé de multiples prélèvements étagés systématiquement depuis le centre tumoral jusqu'à la périphérie de la pièce d'exérèse, et cela dans toutes les directions du plan, selon un protocole géométrique rigoureusement défini ayant pour but une cartographie tri-dimensionnelle de la tumeur dans la pièce d'exérèse. Sur ces 80 pièces, il avait trouvé dans 63 cas (79%) qu'il n'y avait pas de foyer à distance du centre tumoral; mais dans 17 cas (21%), qu'il existait des foyers tumoraux histologiques à plus de 2 cm de la tumeur clinique. Ces 17 cas correspondaient à 15 tumeurs primaires et à 2 tumeurs récidivées. Sur les pièces fixées de ces 17 cas, il avait mesuré la distance qui séparait les foyers tumoraux histologiques des bords visibles et palpables de la tumeur clinique. Il avait trouvé qu'à une distance comprise entre 2 et 3 cm de cette tumeur clinique il existait des foyers histologiques dans 13 cas (16%); entre 3 et 4 cm il en existait dans 10 cas (12,5%) ; et entre 4 et 5 cm il en existait dans 1 cas. Le total des cas dépasse 17 car il y avait plusieurs foyers à distance pour certaines pièces : 4 cas multiples entre 2 et 3 cm, et 2 cas multiples entre 3 et 4 cm. En rappelant qu'il s'agissait de pièces fixées, donc rétractées de façon notable (environ 2 cm pour 10 cm de diamètre initial), il est très probable que les foyers histologiques retrouvés à 3 cm de la tumeur clinique étaient en fait plutôt proches de 4 cm. Enfin, il avait montré que l'extension tumorale histologique tendait à se faire vers l'hypoderme, et de façon très asymétrique : la tumeur "clinique" (c'est-à-dire cliniquement décelable) envoie des sortes de pseudopodes histologiques sur plusieurs centimètres de long dans certaines directions, par nature invisibles à l'œil nu, et impalpables. Si on coupe un pseudopode à 3 cm de la tumeur centrale, il est très possible que le caractère histologiquement incomplet de l'exérèse passe inaperçu car ponctuel. Les anatomopathologistes n'étudient en effet jamais vraiment la totalité des berges des pièces…
Cette étude d'Olivier Verola montre très clairement que dans 80% des cas environ, il est parfaitement possible de guérir un patient avec des marges cliniques d'exérèse réduites puisque la tumeur n'a pas de foyers histologiques à distance et reste à peu près "circulaire" au centre de la pièce. Mais aussi que dans 20% des cas environ, on ne peut espérer réduire le risque d'exérèse histologiquement incomplète (donc de récidive clinique) qu'au prix d'une augmentation des marges d'exérèse. Plus les marges sont grandes, plus le risque de récidive diminue, pour devenir très faible à partir de 5 cm. "Très faible", mais non nul.
Malheureusement, il est impossible devant un patient de deviner à l'avance dans quel cas on se trouve sur ce schéma de 80/20, et la règle "aveugle" des 5 cm de marge permet simplement de se donner le maximum de chances statistiques d'enlever entièrement l'éventuel pseudopode histologique et de guérir le patient s'il se trouvait dans les 20% de cas qui en comportaient. Cette règle doit donc être appliquée partout où elle est possible sans mutilation insupportable, c'est-à-dire partout en dehors des zones péri-orificielles (visage, périnée), des seins et des extrémités. Que la marge soit de 5 ou de 3 cm ne modifie alors pas vraiment les problèmes de la reconstruction chirurgicale, qui sont simples. Dans ces conditions, autant apporter la sécurité maximum au patient et passer à 5 cm plutôt qu'à 3 cm.
En revanche, lorsque l'application de la règle des 5 cm risque d'aboutir à une mutilation du visage, des seins ou des extrémités, il faut la remettre en question et réduire les marges d'exérèse en fonction des conditions anatomiques, pour éviter par exemple d'enlever les deux paupières.
Dans tous les cas, ce qui est fondamental, ce n'est pas la marge d'exérèse clinique, mais la marge histologique. L'essentiel n'est pas de passer à 3, 4, ou 5 cm de ce qu'on voit à l'œil nu et de ce qu'on palpe, mais à environ 1 ou 2 cm de la dernière cellule tumorale visible sur les coupes histologiques. Et cela dans toutes les directions du plan de la peau. "Du plan de la peau" et non pas "de l'espace", car la notion empirique de barrière anatomique saine en profondeur n'est plus remise en question actuellement.
| Si la tumeur présente un certain volume, nous proposons au patient un traitement par GLIVEC® dans le cadre d'un protocole de recherche multicentrique conduit par les services de dermatologie de l'hôpital Saint-Louis . Si le patient l'accepte, le traitement dure environ 3 mois et permet d'évaluer la régression de la tumeur. La marge d'exérèse chirurgicale de la tumeur est alors de 3 cm. |
| Si la tumeur est petite, ou si le patient refuse le protocole précédent, la chirurgie est réalisée d'emblée, avec une marge de principe de 5 cm. Comme on vient de le voir, cette marge peut toutefois être réduite en fonction du siège de la tumeur (visage, mains, seins) pour éviter des mutilations graves. En fait, chaque cas est particulier, et le traitement est toujours adapté à chacun. La tendance actuelle, qui nécessite toutefois sur un travail considérable du laboratoire d'analyse histologique, est de réduire les marges d'exérèse à 2 cm chaque fois que cela est possible : voir à ce sujet la thèse de Corinne PACHET. |
| Mais tous les cas, et sauf exceptions, la réparation de la perte de substance laissée par l'exérèse chirurgicale n'est pas faite d'emblée. Nous attendons toujours le résultat de l'analyse histologique de la pièce d'exérèse, afin d'être absolument certains que cette exérèse est largement complète. Si ce n'est pas le cas, une reprise chirurgicale est faite jusqu'à ce qu'on obtienne cette certitude. Un certain délai s'écoule donc entre le moment où la tumeur est enlevée et celui où la perte de substance est refermée. Pendant ce temps, les pansements sont faits par une infirmière à domicile. Ils n'empêchent jamais de prendre des douches, qui sont toujours recommandées. |
| La réparation de la perte de substance peut alors avoir lieu, qui utilise toutes les ressources possibles de la chirurgie plastique, depuis la suture et la greffe de peau jusqu'aux lambeaux plus ou moins complexes selon les cas. |
Pour en savoir plus :
| Pour les anglophones désireux de se renseigner sur Medline, la traduction de « dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand » est « Dermatofibrosarcoma protuberans ». |
Contact : webmaster@hopitalsaintlouis.org