LE MÉDECIN ANESTHÉSISTE RÉANIMATEUR 

Quelle est sa formation ?

Après les 7 années de formation universitaire comme généraliste et après nomination au concours de l’internat, un anesthésiste réanimateur obtient actuellement sa qualification après huit semestres de stages dans un CHU (dont deux semestres obligatoires en anesthésie, deux semestres obligatoires en réanimation et un semestre obligatoire dans une des deux spécialités au choix). 

Les sites d’activité des anesthésistes particulièrement en France, sont très nombreux : Blocs opératoires, consultation d’anesthésie, consultation des centres anti-douleur, SAMU, accueil des urgences, visites quotidiennes 7 jours/ 7 dans les services de chirurgie et de réanimation pour le suivi des patients, gardes de nuit, services de réanimation chirurgicale unités de soins post interventionnels. 

Dans leur activité au bloc opératoire et dans les salles de réveil, ils sont aidés par des infirmiers anesthésistes travaillant sous leur responsabilité. 

LA CONSULTATION D'ANESTHÉSIE 

La consultation d'anesthésie a 3 buts :

1. évaluer le risque opératoire

2. prescrire les examens préopératoires

3. prévoir la préparation du patient et sa prémédication

La consultation doit être faite plusieurs jours à l’avance pour : 

1. Permettre la consultation du dossier

2. Avoir des compléments d’information auprès du chirurgien ou de la famille si nécessaire,

3. Avoir des examens préopératoires indispensables et demander ceux complémentaires et adaptés sans alourdir inutilement les coûts de la santé, tout en sachant que l’interrogatoire, l’examen clinique et l’expérience de l’anesthésiste sont irremplaçables. 

De plus en plus de formulaires et documentations sont données au patient. Les individus qui composent une société qui exige de plus en plus d’information, de clarté et de loyauté dans les contrats qui les lient à un professionnel, ne se donnent pas toujours le temps d’écouter ou de lire. A nous, anesthésistes, d’être le plus clairs et précis possibles. 

La consultation étant médico-légalement obligatoire c’est à ce moment là que l’on doit répondre aux questions et angoisses du patient .

A cette consultation, s’est ajoutée récemment LA VISITE PRÉ - ANESTHÉSIQUE, la veille ou le matin de l’acte selon les modalités d’entrée du patient dans les services. 

De plus en plus de patients entrent le matin même de l’acte. Seuls les patients “ à haut risque ” ou devant subir une intervention lourde entrent la veille et parfois plusieurs jours à l’avance pour une meilleure préparation. 

La nécessité des EXAMENS PRÉ - OPÉRATOIRES à réaliser est en constante discussion. Il n’existe aucune obligation médico légale en matière de prescription d’examens préopératoires et l’examen clinique reste la seule responsabilité contractuelle de l’anesthésiste. 

Quant aux TRAITEMENTS EN COURS, ils seront poursuivis, arrêtés et/ou remplacés dans des délais spécifiques à chacun. 

Par exemple seront arrêtés 48 heures avant l'intervention certains anti-hypertenseurs (comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion), ou les biguanides chez les diabétiques. 

Seront arrêtés 10 jours avant, l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le TICLID et le PLAVIX. 

Le sevrage et le remplacement des antivitamines K, feront l’objet de protocoles adaptés. 

La demande d’ AUTO TRANSFUSION DIFFÉRÉE sera faite à l’avance pour toute intervention réputée hémorragique, si on n’utilise pas les techniques de récupération sanguine peropératoire. D’une façon générale elle se pratique entre 5 semaines et 10 jours avant l’intervention, 4 à 5 poches de sang peuvent ainsi être prélevées et seront ou non passées en postopératoire immédiat. Il arrive que chez des patients anémiés dès le départ ou le devenant au cours des prélèvements on utilise l’E.P.O (erythropoiétine) au décours de chaque prélèvement, ce qui permet  de prélever des quantités de 30 % plus importantes. Depuis quelques années les techniques chirurgicales ont évolué vers une économie sanguine. 

LE RISQUE ANESTHÉSIQUE a considérablement diminué en France ces vingt dernières années. La création des “ salles de réveil ” a beaucoup contribué à cela. Même si l’anesthésie n’est directement responsable que d’un décès sur 10.000 en moyenne, les 600 à 800 patients qui meurent chaque année de façon illégitime doivent nous amener à faire progresser : les techniques d’anesthésie, l’organisation et l’équipement des lieux d’activité, l’organisation rationnelle des programmes opératoires (faits en commun par les chirurgiens, les anesthésistes et les panseuses) et faire progresser la sécurité dans l’exercice de ce métier particulièrement anxiogène pour ceux qui le pratiquent. 

Cependant, les contre-indications formelles à une anesthésie restent exceptionnelles. 

LA MORTALITÉ et LA MORBIDITÉ ont beaucoup diminué en proportion des anesthésies pratiquées. En 50 ans la mortalité est passé de 1/1000 à 1/100.000 selon certaines études. 

1. Les causes d’arrêt cardiaque sont :  à l’induction de l'anesthésie, l’histamino-libération ou le surdosage relatif chez un patient hypovolémique. Dans les 24 premières heures, la principale cause est la dépression respiratoire méconnue. 

2. Les complications respiratoires sont : l’hypoventilation, l’inhalation de liquide gastrique, les difficultés d’intubation, l’intubation œsophagienne, l’obstruction des voies aériennes, le bronchospasme, le traumatisme des voies aériennes, le pneumothorax (en cas de loco-régionale), la défaillance de l’équipement. 

3. Les complications cardio-vasculaires : l’infarctus du myocarde, l’ischémie myocardique, les modifications de la fréquence cardiaque, l’hypo ou l’hypertension. 

4. Les complications neurologiques : 
   - Centrales :  (accident vasculaire cérébral)
   - Périphériques (compression sur la table d’opération, étirement nerveux, traumatisme par l’aiguille, extravasation, 
   - Psychologiques : mémorisation de période d’éveil au cours de l'intervention. 

5. Hyperthermie maligne

6. Hépatite aiguë

7. Traumatisme dentaires lors de l'intubation (d’où un examen clinique très attentif en consultation pour faire “ l’état des lieux ” )

8. Nausées et vomissements

9. Lésions oculaires 

A ces risques de complications propres à l’anesthésie, s’ajoutent les risques de complications transfusionnelles (bactériologiques, transmissions virales, SIDA, hépatites B et C), voire les risques de brûlures par la plaque du bistouri électrique.

L'HOSPITALISATION DE JOUR. 

Les patients qui en bénéficient entrent le matin à l'hôpital, sont opérés dans la journée, et peuvent regagner leur domicile en fin d’après-midi à condition d'être accompagnés par un membre de leur entourage. 

Elle permet la chirurgie ambulatoire, les endoscopies et tous les actes d’investigation douloureux, en particulier chez l’enfant. 

Quel que soit le type d’anesthésie choisie, une PRÉMÉDICATION sera donnée par voie orale 1 heure avant l’intervention, ce qui améliorera le confort de l’opéré et facilitera la conduite de l’anesthésie.

L'ANESTHÉSIE GÉNÉRALE. 

Si le sommeil est un état physiologique d’inconscience où l’individu réagit aux stimuli externes, l’anesthésie générale est un état pathologique d’inconscience : soit l’anesthésie est légère et l’individu bien qu’inconscient réagit aux stimuli, soit l’anesthésie est à un stade plus profond et l’individu ne réagit pas. 

L’action des drogues menant à cet état est réversible, contrôlable, prévisible dans des limites raisonnables et leurs effets secondaires doivent être les plus minimes possibles. 

L’anesthésie générale est induite et entretenue de façon : soit intraveineuse (le plus souvent), soit respiratoire (anesthésiques volatiles halogénés), soit intramusculaire, soit rectale.

L’anesthésie générale intra-veineuse associe : 

 * Le Penthotal. Synthétisé entre 1930 et 35, il est toujours d’actualité et reste l’agent d’endormissement de choix et de très loin le moins coûteux. Il a peu d’effets indésirables : 10% de nausées et vomissements, 3% de troubles psychiques et 1% de céphalées. Cependant, d’autres caractéristiques du penthotal exposent à une accumulation d’où des réveils retardés, à une dépression respiratoire, d’où nécessité d’une ventilation artificielle ou une chute de TA chez des sujets hypovolémiques ou fragiles. 

Une contre indication absolue : la porphyrie aiguë intermittente et des contre indications relatives : insuffisance cardiaque décompensée, insuffisance coronaire sévère, l’hypovolémie. 

Dans ces trois circonstances l’etomidate est le plus utilisé. 

L’Etomidate. Synthétisé en 1971, il est avec le Propofol, l’hypnotique de choix chez les patients allergiques de même que sa très bonne tolérance respiratoire et cardiovasculaire en fait une bonne indication chez l’asthmatique. C’est le meilleur agent pour l’anesthésie des patients ayant une pathologie cardiaque. Du fait de sa rapidité d’élimination c’est le meilleur agent pour la chirurgie ambulatoire. 

Le Propofol (Diprivan). C’est le plus récent des agents hypnotiques. Il est commercialisé en France depuis 1987. L’endormissement est rapide et la durée d’action courte. Les effets indésirables sont l’hypotension artérielle et une douleur dans le bras à l’injection du produit, que l’on peut restreindre par l’adjonction d’un peu de lidocaïne dans la seringue. Le réveil précoce en fait avec l’etomidate, l’hypnotique de choix pour la chirurgie ambulatoire. Autre particularité intéressante, il a un effet bénéfique vis à vis des nausées et vomissements postopératoires

La Kétamine. C’est un hypnotique original qui a peu d’effet toxique, pas de douleur à l’injection et pas d’action allergique. Ses effets cardio-vasculaires sont très intéressants car la kétamine est plutôt stimulante et en font l’anesthésique de choix en cas de choc hypovolémique ou en chirurgie de guerre, ou la médecine de catastrophe. Cependant le problème des hallucinations et agitations au réveil ont réduit son utilisation, la faisant notamment contre indiquer en cas de maladies psychiatriques, en cas d’insuffisance coronarienne et cardiaque, d’hypertension intracrânienne, de thyrotoxicose, de plaie du globe oculaire ou d’hypertension intra-oculaire. Elle sera également écartée de l’arsenal anesthésique. Par contre, elle reste indiquée pour l’intubation et la ventilation contrôlée des asthmes aigus graves par les anesthésies itératives chez les grands brûlés et par l’anesthésie chez l’enfant avec sa possibilité d’administration IV, IM et intra-rectale. 

Les morphiniques. La morphine dont le nom vient de Morphée le dieu du sommeil, est connue depuis 1817. C’est l’agent de l’Opium qui lui est connu depuis 5000 ans avant Jésus Christ. Depuis le début du XXème siècle, de nombreux dérivés ont été synthétisés. Le plus grave effet indésirable est la dépression respiratoire qui, pour l’instant, n’a pu été dissociée de l’action bénéfique contre la douleur. 

Les autres effets indésirables sont les nausées et vomissements postopératoires, la rétention d’urine. La morphine peut être administrée par voie sous-cutanée, intramusculaire, orale, intraveineuse, et dans un cathéter soit veineux, soit intrathécal pour des analgésies postopératoires ou dans les grandes douleurs chroniques. 

La dépression respiratoire peut être corrigée par un antidote de la morphine : la naloxone ou Narcan qui hélas, contrebalance aussi l’effet bénéfique contre la douleur.

 Les curares. Utilisés depuis 1942. Ils provoquent un relâchement musculaire lors d’une anesthésie générale. Leur effet secondaire le plus grave est l’accident allergique qui se produit immédiatement. Le patient peut avoir été sensibilisé par une exposition antérieure à un curare ou à des agents ayant des composants similaires (agents cosmétiques, désinfectants). Ils ont un antidote : la néostigomine. Un seul des curares est très à part dans son mécanisme d’action : la célocurine. Elle agit extrêmement rapidement et son action est tout aussi fugace. Les accidents graves allergiques lui sont dus à 43%, mais elle garde une indication privilégiée dans l’anesthésie faite “ en urgence ” chez les patients dits “ à estomac plein ”, et une autre indication plus relative : lors d’une intubation trachéale préjugée difficile voire impossible au moment de la consultation d’anesthésie. Mais dans ce cas là, une alternative est possible avec l’intubation sous fibroscopie. 

Les Benzodiazépines. Ont des propriétés anxiolytiques, sédatives, myorelaxantes et anticonvulsivantes. Ce sont des sédatifs d’action limite. Ils ont un antidote. Ces sédatifs font partie des molécules les plus consommées en France : contre le stress, l’insomnie, les décalages horaires. Tous sont utilisés en IV au cours des anesthésies. Le diazépam, le flunitrazépam et le midazolam ( plus connus sous le nom de Valium, Rohypnol, et Hypnovel). Leur effet amnésiant des faits récents peut être mal vécu, surtout en obstétrique. D’autres ne sont utilisés que pour la sédation dans la vie courante et sont les plus connues : Temesta, Lexomil  et Tranxene. 

Les gaz anesthésiques

LA LIBERTÉ DES VOIES AÉRIENNES.

Pour assurer cette liberté et permettre une ventilation, soit spontanée, soit artificielle, on a le choix entre :

C’est à la consultation d’anesthésie que l’on prévoit les difficultés anatomiques à l’intubation, qui pourra alors se faire avec l’aide d’un fibroscope. 

ANESTHÉSIES LOCO-REGIONALES : péridurale, rachianesthésie, blocs nerveux.

La PÉRIDURALE et la RACHIANESTHÉSIE : L’une et l’autre sont réalisées par l’injection d’anesthésiques locaux ou de morphiniques dans l’espace péridural postérieur pour l’anesthésie péridurale et dans le canal rachidien pour la rachianesthésie. Un cathéter peut être introduit pour prolonger l’action des drogues ou simplement procurer une analgésie (soit postopératoire soit pour les grandes douleurs chroniques)

Complications de l’anesthésie péridurale

immédiates : échec ou insuffisance d’anesthésie, lésions nerveuses, rachianesthésie totale, hypotension artérielle, toxicité propre aux anesthésiques locaux ou aux morphiniques.

retardées : Céphalées, dorsalgies, séquelles neurologiques.

Complications de la rachianesthésie

Immédiates : échec, lésions nerveuses, hypotension, nausées et vomissements, complication infectieuses, toxicité des agents utilisés.

Retardées : Céphalées, rétention aiguë d’urine, lombalgie/dorsalgies.

Les grandes indications de ces deux techniques dans le service correspondent en pratique aux anesthésies de la moitié inférieure du corps.

LES BLOCS PLEXIQUES ET NERVEUX.

Ils permettent les interventions sur les membres inférieurs et supérieurs, et la chirurgie oculaire. Ils se réalisent par un ou plusieurs injections d’anesthésiques locaux au plus près d’un nerf ou d'un plexus nerveux . 

Les complications du bloc du plexus brachial (le plus fréquent des blocs) sont : le pneumothorax, la paralysie du diaphragme, les neuropathies post-anesthésiques, l’injection intrathécale avec rachianesthésie totale. L’infection IV des anesthésiques locaux pouvant amener à des convulsions puis un coma.

Chez l’enfant, l’anesthésie caudale est l’anesthésie péri-médullaire la plus simple et la plus utilisée pour la chirurgie abdominale basse et pelvienne.

L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE INTRA VEINEUSE

Permet la chirurgie de la main, de l’avant bras, de la cheville et du pied. Elle bénéficie particulièrement aux patients allergiques, insuffisants respiratoires, “ non à jeûn ”, et ambulatoires. 

Le seul risque est le lâchage intempestif du garrot avec passage de l’anesthésique local dans la circulation générale, provoquant des troubles allant des simples acouphènes passagers, à la crise convulsive généralisée et à l’accident cardiaque grave.

LA NEUROLEPTANALGESIE ET LA DIAZANALGÉSIE. 

Très adaptées à la chirurgie plastique et réparatrice surtout chez le vieillard. Ce sont des sédations par voie intraveineuse avec une composante de relaxation musculaire. Un complément d’anesthésie locale du territoire à opérer est pratiqué par le chirurgien.

Une sonde nasale apportant de l'oxygène pur ou un mélange de protoxyde d’azote et d'oxygène complète souvent la procédure. Les risques sont infiniment moindres que pour les AG et les anesthésies loco régionales lorsque les posologies sont bien adaptées. 

LES SALLES DE RÉVEIL, ou unités de soins post-interventionnels (U.S.P.I).

 Quel que soit le type d’anesthésie réalisé, tout opéré ou patient ayant subi une anesthésie à visée diagnostique passera 1 à 2 heures dans ces unités surveillées par des médecins anesthésistes assistés d’infirmières spécialisées. On sait que c’est dans l’heure qui suit l’anesthésie, pendant la phase de récupération de toutes les fonctions vitales de l’organisme, que se produisaient la majorité des accidents anesthésiques (rendormissement, saignement dans les voies aériennes, dépression respiratoire, défaillance cardiaque et troubles du rythme cardiaque, crises psychologiques majeures…).

(Voir les salles de réveil de l'hôpital Saint-Louis)